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【心力衰竭概念】

心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损,心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血,临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常,但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病等,称之为舒张期心力衰竭。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念,伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭,而有心功能不全者,不一定全是心力衰竭。

【心力衰竭病因】

(一)基本病因

几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭(心衰)。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍,也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看,心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及(或)压力负荷过重,导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类:

1.原发性心肌损害

(1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

(2)心肌炎和心肌病:各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

(3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见,其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病,心肌淀粉样变性等。

2.心脏负荷过重

(1)压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力,心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重,心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿,心脏排血量下降。

(2)容量负荷(前负荷)过重:见于以下两种情况:①心脏瓣膜关闭不全,血液反流,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等,心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期,心室腔代偿性扩大,心肌收缩功能尚能维持正常,但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现失代偿表现。

(二)诱因

有基础心脏病的患者,其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有:

1.感染呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见,常因其发病隐袭而易漏诊。

2.心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

3.血容量增加如摄入钠盐过多,静脉输入液体过多、过快等。

4.过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程,暴怒等。

5.治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死,风湿性心瓣膜病出现风湿活动,合并甲状腺功能亢进或贫血等。

【心衰的类型】

(一)左心衰、右心衰和全心衰

左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭,临床上较为常见,以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病,以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高,使右心负荷加重,长时间后,右心衰竭也继之出现,即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损,左、右心衰可同时出现。

单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不涉及左室的收缩功能,而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压,有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。

(二)急性和慢性心衰

急性心衰系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷,使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见,表现为急性肺水肿或心源性休克。

慢性心衰有一个缓慢的发展过程,一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。

(三)收缩性和舒张性心衰

心脏以其收缩射血为主要功能。收缩功能障碍,心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭,也是临床上所常见的心衰。心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期的有效泵血。当心脏的收缩功能不全时常同时存在舒张功能障碍。单纯的舒张性(舒张期)心衰如前所述可见于高血压、冠心病的某一阶段,当收缩期射血功能尚未明显降低,而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺的阻性充血。

严重的舒张期心衰见于原发性限制型心肌病、原发性肥厚型心肌病等。

(四)心衰的分期与分级

1.心力衰竭的分期如前所述,心力衰竭是各种心脏结构性和功能性疾病所导致的,其病理生理过程不断进展的临床综合征。近年来,对心力衰竭的治疗已有很大的进步,但从整体上看死于心力衰竭的患者数目仍在逐步上升。这一方面是由于人口老龄化,另一部分原因是由于心血管疾病的治疗进步,特别是急性心肌梗死的抢救成功率提高,存活的患者增多。为了从整体上减少因心力衰竭而死亡的患者,仅仅针对已发生心力衰竭临床表现的患者是不够的,必须从预防着手,从源头上减少和延缓心力衰竭的发生。为此,2001年美国AHA/ACC的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念,在2005年更新版中仍然强调了这一概念:具体分期如下:

A期:心力衰竭高危期,尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状,如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征,使用心肌毒性药物等,可发展为心脏病的高危因素。

B期:已有器质性心脏病变,如左室肥厚,LVEF降低,但无心力衰竭症状。

C期:器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。

D期:需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

心力衰竭的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前进展而不可能逆转。如B期患者,心肌已有结构性异常,其进展可导致3种后果:患者在发生心衰症状前死亡;进入到C期,治疗可控制症状;进入D期,死于心力衰竭,而在整个过程中猝死可在任何时间发生。

为此,只有在A期对各种高危因素进行有效的治疗,在B期进行有效干预,才能有效减少或延缓进入到有症状的临床心力衰竭。

2.心力衰竭的分级NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。这一分级方案于1928年由美国纽约心脏病学会(NYHA)提出,临床上沿用至今。上述的心力衰竭分期不能取代这一分级而只是对它的补充。实际上NYHA分级是对C期和D期患者症状严重程度的分级。

Ⅰ级:患者患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。

【心衰的防治】

现代医学研究表明,要想有效预防和阻止心衰的发生和发展需注意:

首先,要预防心脏病特别是冠心病的发生,养成健康的生活方式是最重要的。但若患上心脏病,也不要害怕,要早发现早治疗。对于风湿性心脏病,根据病情应该及早手术;对于冠心病,主要还是控制危险因素,包括控制高血压、高血脂、高血糖,限制食盐,增加体育活动等,尽可能延缓冠心病的发生和进展,这是预防心衰最积极的方法。

其次,要注重药物预防和治疗。近年来有关治疗心衰的药物研究进展很快。对于心衰病人,可以在医生的指导下合理用药。目前,西医对心衰多针对原发病采用强心、利尿及扩张血管等药物进行治疗,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类等血管扩张剂的运用,延长并挽救了许多心衰患者的生命。尽管如此,临床治疗中仍有许多西药难以解决的问题,中药治疗则显示了其独特的优越性,特别对轻度、中度心衰患者而言,中药治疗疗效确切、持久,不良反应少,尤其以远期疗效显著而广泛应用于临床。

第三,病人应该长期接受医疗随访,一般一至两个月一次,以保证病情的长期稳定。如果在医师指导下坚持按疗程用药,就能大大改善心脏功能,提高生活质量,心力衰竭就完全可以得到控制。

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